Electrique Radio Modèle Club
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p.a. Michel Maurer
20, ch. François-Lehmann
CH-1218 Grand-Saconnex
tél. : 022 798 90 14 / 079 217 48 77
E-mail : michelmaurer@bluewin.ch

 

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Date de naissance :

 

Modèles réduits :

Préférence :     Electrique                 Thermique

 

Demande de licence :     NON          OUI    (Facultative Frs. 40.-)
Type(s) demandé(s) (A, B, E, I) :

(A = Piste 1/8e - B = TT 1/8e - E = Electrique - I = International EFRA (Fr. 100.-))

 

Date :

Signature du requérant ou du représentant légal :

                                                                                                                                                                                                                                         

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COTISATION PAYEE (Fr.) :                                    Pour (année) :                                                      

 

LICENCE PAYEE (Fr.) :                                         Pour (année) :